どうも、ヨウ-Ｐ(@s_y_prince)ことYO-PRINCEです！
いろんな切り口からカイゴのヒントをお届けしています！
今回はケアマネジャー（介護支援専門員）について書きたいと思います。
ケアマネジャーの仕事は、大きく分けて二つ。
居宅介護支援事業所で働く居宅ケアマネジャーと特養等の入所型の介護保険施設で働く施設ケアマネジャーです。
他には、認知症対応型生活介護(グループホーム）や地域包括支援センター、小規模多機能型居宅介護等にもケアマネジャーは配置されています。
それぞれの事業形態でケアマネジャーの仕事は全く違うと言っても過言ではありません。
今回の記事では、特養での施設ケアマネジャーを経て、居宅介護支援事業所の居宅ケアマネジャーをするなかで経験した苦悩(？)をもとに、この二つのケアマネジャーの業務の違いと適性について書きたいと思います。
ケアマネジャーの仕事に就くことを考えておられる方の参考になればと思います。
- ケアマネジメントの流れは居宅も施設も同じ？
- 施設ケアマネジャーは生活環境を良く知っている！
- 居宅ケアマネジャーは各家庭の生活環境を何も知らない！
- チームをまとめるケアマネジャー！在宅と施設の違いとは？
- 居宅ケアマネジャーか施設ケアマネジャーかどっちがいい？？
- まとめ
ケアマネジメントの流れは居宅も施設も同じ？
ケアマネジメントとは、介護保険制度で制度化された介護支援の手法で、その担い手がケアマネジャーとなっています。
まず、ケアマネジメントの基本的な流れを確認しておきましょう。
- インテーク
- アセスメント
- ケアプラン作成
- サービスの実施
- モニタリング（再アセスメント）
インテークというのは、初回の相談から契約に至るまでの段階で、「相談者との信頼関係（ラポール）形成の段階」と言われています。
このインテークの段階から始めっているのがアセスメントで、情報収集するとともに、利用者の生活課題（ニーズ）を明らかにしていきます。
そして、アセスメントで導き出された生活課題（ニーズ）をもとにケアプランを作成していきます。
このケアプラン作成に当たっては、サービス担当者会議等で各サービス担当者の意見をもとにケアプランの内容を検討するという工程が必ず必要とされており、そこでようやく確定されたケアプランに基づいてサービスを実施していくこととなります。
モニタリングというのは、サービスの実施状況や利用者の満足度をもとに今のケアプランどおりでよいかを評価するもので、モニタリングの結果ケアプランを見直す必要があれば再アセスメントをし、新たなケアプラン作成へとつなげていくという作業をします。
このケアマネジメントの基本的な流れは、居宅ケアマネジャーの行う居宅介護支援においても、施設ケアマネジャーの行う施設介護支援においても同様なわけですが、実際に二つの仕事をしてみると、全く違う仕事であることを知ることになります。
私の場合は、ケアマネジャー資格取得後、最初にユニット型特養でのケアマネジャーを経験しました。
施設ケアマネジャーは生活環境を良く知っている！
まず簡単に、ユニット型特養の説明をしておきたいと思います。
ユニット型特養というのは、全室個室で食堂等の共有部分を10名単位のユニットで利用する形の特養で、従来型特養との比較で新型特養と言われることもあります。
ちなみに、従来型特養というのは、居室は4人部屋や2人部屋等の相部屋があり、食堂等の共有部分は大人数で利用する形ですね。
どちらの特養でもケアマネジャーとしてすべきことはケアマネジメントなわけですが、実際はユニット型特養と従来型特養ではケアマネジャーの仕事内容は異なるケースが多いようです。
そのうえ、同じユニット型特養でもケアマネジャーの仕事内容が異なることもよくあることなので、結局は施設によってケアマネジャーの仕事内容は違うと思っておいたほうがいいと思います。
そんな施設ケアマネジャーの仕事ですが、どの施設で働いても共通して言えることがあります。
それは、ケアマネジャー自身が良く知っている環境のなかでの介護支援だということです。
施設は入所者にとっては完全なる「アウェイ」！
介護保険制度の基本理念に「利用者本位」という言葉があります。
当然特養に入所されてからも「利用者本位」という前提のもとで介護支援をしなければいけないということになります。
ところが、利用者が入所された段階で、すでに先輩入所者の皆様によって作られた集団生活がそこにはあります。
「利用者本位」の介護支援をしていたという前提で「先輩入所者の皆様によって作られた集団生活」と表現していますが、実際は特養の職員が行えるサービス提供の限界のなかで生活が作り上げられている側面もあるというのが現実です。
「利用者本位」とは言い難い現実ですね…。
いぜれにせよ、新規で利用される入所者は「出来上がった生活空間」の中に飛び込んでいくことになるわけです。
当然のことながら入所者にとっては完全に「アウェイ」ですよね…(^_^;)
施設ケアマネジャーとっての「ホーム」で行う支援はこうなる！
特養等の入所型施設の入所者は、「利用者本位」ゼロの生活…「アウェイ」からスタートするわけです。
「アウェイ」で「利用者本位」の支援をするということの難しさを知っておかないと、施設ケアマネジャーは「やっているつもりの利用者本位」から抜け出せないまま支援を続けることになってしまいます。
そもそも施設で「利用者本位」なんて無理やねん！
私としては、そのぐらいの割り切りがあるほうが、施設介護支援においては「利用者本位」の近道のような気がしています。
幸いにも、施設ケアマネジャーは、入所者が生活する空間についてはプロです！
部屋、食堂、浴室、トイレ、そして介護をする職員の特徴やともに暮らす入所者の特徴…。
全てを知り尽くしています！
この施設でその入所者の新たな「利用者本位」を作り上げるぐらいの介護支援こそが真の「利用者本位」と言えるんじゃないか！？
その入所者のそれまでの生活の再現を考え過ぎてしまうと、遠回りをしてしまうんじゃないか！？
施設ケアマネジャーをしていた頃は、そんなことを考えながら、与えられた環境下で新たな「利用者本位」の生活を創るマネジメントに力を入れていたわけです。
居宅ケアマネジャーは各家庭の生活環境を何も知らない！
一方、居宅ケアマネジャーは、利用者それぞれの生活環境を知らないところから介護支援が始まります。
当たり前のことですが、在宅の利用者は私たちの知らない場所で生活されています。
当たり前のことですが、どの時間帯にどんなことをして生活されているのかも、聞いているだけではなかなか見えてきませんし、家族がどんな介護をされているかも分かりにくいものです。
居宅ケアマネジャーは、訪問したときに目で見たものや感じたことと、利用者や家族から聞いたことをもとに想像しながら生活を描く作業をしていくわけです！
訪問時間はわずかなので、何度か足を運びながら少しずつアセスメントを深めていくことになります。
居宅ケアマネジャーは、その利用者にとっての「ホーム」に、完全なる「アウェイ」の立場で支援を考えていかなけならず、施設ケアマネジャーとは何もかもが真逆なんです…。
利用者にとっては完全なる「ホーム」！
少し施設の話に戻します。
特養等の入所型施設であれば、施設ケアマネジャーは自らの「ホーム」で支援ができるので、ある程度日々の介護支援をコントロールできます。
一番コントロールしていくのが「リスク」なんです。
まず、部屋やトイレの環境、浴室の環境等のハード面について、「安全」に過ごしてもらえるようにコントロールします。
そもそもバリアフリー構造であるという「強み」があるうえに、家ではありえないような機械浴があったり、ある程度の福祉用具が用意されていたりします。
コストの問題はあるものの、施設ケアマネジャーにとっての「ホーム」なので比較的コントロールしやすいと言えます。
それに、職員の介助方法等のソフト面に関しても、介助方法を教えたり、人員体制を見直したりすることで比較的コントロールできます。
２４時間３６５日体制というのも「強み」ですよね。
このように、施設ケアマネジャーをしていた頃は、リスクコントロールがしやすかったんです。
その後、居宅ケアマネジャーとなった私には、施設介護支援でリスクコントロールをしてきた脳が邪魔をすることになります。
食事は３食摂れて栄養バッチリ！
看護師がいるから服薬管理バッチリ！
往診もあるから健康管理バッチリ！
これらが当たり前でした。
では、在宅介護はどうでしょうか？？
利用者は自由に過ごせる「ホーム」です。
特に独居の方や老老介護の方はかなり自由に過ごされています。
配食弁当を用意しても食べておられず、薬が自分で飲めるようにしても重複して飲んでしまったり、病院にもなかなか行こうとされない…。
リスク満載の生活で、どうにかしようと思ってもどうしようもないケースが山ほどあります！
これが本当の「利用者本位」の生活なんだと思わされました。
ケアマネジャーから見ればリスクだらけの生活も、利用者本人が良いと言っていればそれで良しにせざるを得ないケースだらけでした…。
生活すればリスクなんてあるものですから！
NO RISK, NO LIFEなんですよ！
居宅ケアマネジャーにとっての「アウェイ」で行う支援はこうなる！
居宅ケアマネジャーは、どの利用者の支援に当たるときも全て「アウェイ」です。
ケアマネジャーが「こうしたほうがいい」と思ってもなかなかその通りにはできません。
これが本当の「自己決定」なんだろうと思い知らされます。
施設ケアマネジャーのときは、利用者本人も家族も施設任せのことがどれだけ多かったことか…。
利用者にとっては施設は「アウェイ」なわけですから、そうなるのも当然ですよね…。
施設ケアマネジャーから真逆の環境の居宅ケアマネジャーになった私に必要だったことは「割り切り」でした。
自分の「ホーム」に迎え入れて支援する施設ケアマネジャーのときは、ユニットで対応できなければケアマネジャー自身がフォローに入るなどして、リスクを回避したり、より良い生活となるような支援をしていたわけですが、居宅ケアマネジャーはそうはできません。
訪問介護や訪問看護等のサービス調整をし、家族に協力を求めるなどして、最善を尽くしたうえで、あとは様子を見るのみです…。
それでどうにもならなければ、後は利用者と家族次第と「割り切り」ます。
時にケアマネジャー自身が動かざるを得ないこともありましたが、そんなことばかりもできませんし、本来すべきではない動きなわけです。
施設ケアマネジャーのときはケアマネジャーとしての支援以外のこともたくさんしてきたので、支援に徹する居宅ケアマネジャーの仕事のスタイルへの切替がうまくできず、慣れるのに一年ぐらいかかってしまいました…。
そして最後に、施設ケアマネジャーから居宅ケアマネジャーに変わって、もう一つ難しかったことがあります。
それは、チームをまとめる方法です。
チームをまとめるケアマネジャー！在宅と施設の違いとは？
ケアマネジャーは、利用者の支援チームをまとめるのも重要な役割の一つです。
施設ケアマネジャーのときは、支援チームのメンバーは同じ施設の職員なので、まとめるのは比較的簡単でした。
簡単と言うと語弊がありますが、直接指導、育成できるという点で手間がかからないということですね。
実際は、内部がゆえの人間関係の難しさ等があるわけですが、私の場合はそこは得意分野でもあったのでストレスは少なかったのです。
一方、居宅ケアマネジャーはと言うと、支援チームのメンバーは利用者ごとに関わるメンバーが選ばれていくところから始まります。
ある時は、初めての事業所がメンバーになり初対面から始まることもあります。
当然のことながら、施設ケアマネジャーのようにメンバーの直接的指導・育成はできません。
ケアプランをもとに同じ方向を向いて支援ができているか、どれだけの成果が得られているか等を評価すること(モニタリング)は、居宅ケアマネジャーにも求められることなので、居宅ケアマネジャーは場合によっては初対面の事業所に対して指摘しなければいけないこともあるわけです。
例えば、訪問介護事業所がケアプランに沿った支援ができていないことが分かったら修正してもらわなければいけません。
外部の人間に指導的なことを言わなければいけないこともあるわけです。
外部と言うだけでも気が引けるうえに、訪問介護等の他の事業形態の方に指導するということは、他の事業形態についてある程度の知識を備えておかなければいけないということにもなります。
施設ケアマネジャーのときは、特養に関しての法令だけを理解しておけばよかったのが、居宅ケアマネジャーになると、居宅介護支援に関する法令は勿論のこと、訪問介護や通所介護といった他の事業形態の法令についてもある程度の知識を有する必要があるわけです。
おかげで法令の理解はかなり広がったと思います。
これも、１年かかりましたけどね…(^_^;)
居宅ケアマネジャーか施設ケアマネジャーかどっちがいい？？
さて、私がオススメするのはどちらのケアマネジャーかと申しますと…、両者が全く違う仕事なので適材適所としか言えません！
施設ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務以上に人材や組織のマネジメントが求められることが多いと思います。
施設によっては、もっぱらケアマネジャー業務に専念させるところもあるので一概にこうだとも言えませんが、ある程度の人材マネジメント能力は求められると思います。
居宅ケアマネジャーは、ケアマネジメントのスペシャリストですね！
ただし、厚生労働省が平成28年から目指している「我が事・丸ごと」の地域共生社会の実現に向けて居宅ケアマネジャーの役割が期待されているなか、組織のマネジメントどころではない地域のマネジメントが求められることになりそうです。
というわけで、まとめておきます！
スペシャリスト気質の方は居宅ケアマネジャーのほうが楽しめる！
人材マネジメントに興味がある方は施設ケアマネジャーのほうが楽しめる！
ちなみに、私は施設ケアマネジャーのほうが向いていたかなと思っています。
まとめ
居宅ケアマネジャーと施設ケアマネジャーは全く違う仕事だと思っておいてちょうどいいと思います。
そのぐらい違います。
介護福祉士を経て、ケアマネジャーを目指しておられる方は、将来を考える上で参考にしていただければと思います。
２０２１年度の介護報酬改定では、ケアマネの処遇改善が焦点になってくるようにも言われています。
給料アップが期待できるのであれば、ケアマネジャーはステップアップとして考えたいですよね。
施設ケアマネジャーであれ居宅ケアマネジャーであれ、これからも介護業界を支える職種であることは間違いありません！
それぞれの向き不向きを良く考えながら、働く場所をじっくりと選んでください！
Source: すべての道は介護に通ず【暮らしかるモダンなブログ】
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