鍔迫り合い(つばぜりあい)

日本糖尿病学会は，『糖尿病診療ガイドライン 2019』に続いて，その改訂版である『糖尿病診療ガイドライン 2024(以下 GL-2024)』を発行しました．

GL-2024は，書籍として購入すると 4,950円ですが，太っ腹なことに現時点ではここから誰でも無料でダウンロードできます．なお，『現時点では』と書いたのは，GL-2019もついこの間までは同様に無料で閲覧できたのですが，GL-2024発行と同時に読めなくなったようです．したがって学会公認のガイドラインをぜひ読んでみたいと思う方はお急ぎください．

既にネットでも指摘している人もおられますが，日本糖尿病学会は GL-2024で糖質制限食を初めて認めました．ただし，これを画期的と評価するかどうかは意見が分かれます．

日本糖尿病学会の最新の（といっても11年前の2013年に発行された)食品交換表第7版では，糖質制限食は絶対禁止でした．

炭水化物量を把握することと糖質制限のちがい
　食事に含まれる炭水化物の適正な配分は摂取エネルギーの50～60%です．食後の血糖値は主に食事に含まれる炭水化物(厳密には糖質)の量によって変動するので，血糖コントロールを行ううえで，食事中にどれだけ炭水化物(糖質)が含まれているかを把握することは大切です．ただし，この考えが糖質制限食に結びつくことがあり注意が必要です．極端な糖質制限食は長期的には腎症や動脈硬化の進行などが懸念され，決して勧められません．

食品交換表第７版 p.7

それどころか，Medical Tribuneのこの記事で(全文を読むには無料の会員登録が必要)，北里大学の山田悟先生がこう述べているように；

「糖質制限食を推奨する人間は犯罪者である」と学会場で言われたり、「お前の将来はない」という脅迫めいた手紙を送られたり、

と書いているように(『犯罪者である』という発言は，私もその場で聞いておりました)，ほとんど憎悪にも満ちた禁止でした．この従来の立場を基準とするならば，たしかにGL-2024は画期的な大転換と呼べるでしょう．

GL-2024の第3章『食事療法』(PDF)にはこう書かれているので；

CQ 3-3:糖尿病の血糖コントロールのために炭水化物制限は有効か？
Statement： 2型糖尿病の血糖値コントロールのために，6～12ヶ月以内の短期間であれば炭水化物制限は有効である．

糖尿病診療ガイドライン p.42

かつては『犯罪的行為』だった糖質制限食を，条件付きながら『有効である』と評したのですから，ここだけを見れば正反対に転換したとも言えます（細かいことを言えば，死んでも『糖質制限』という言葉は使いたくないようですね).

『短期間であれば』と条件を付けたのは，それ以上長期の場合のエビデンスがないから，という理由です．きっと炭水化物60%のカロリー制限食には長期の安全性エビデンスがあるのでしょう．私はみつけられませんでしたが．

ところが，上記のCQ 3-3の解説文を読むと，カロリー制限食(文中では「エネルギー摂取制限食」)と炭水化物制限食とで効果に差異はないという説明に終始しています．

さらに最後には；

「総エネルギー摂取量を制限せずに，炭水化物のみを極端に制限することによって体重やHbA1cの改善を図ることは，その効果のみならず，長期的な食事療法としての遵守性や安全性など重要な点についてこれを担保する科学的根拠が不足しており，現時点では勧められない．

糖尿病診療ガイドライン p.43

と，この CQ 3-3の見出しとはほぼ正反対の印象になっています.

これは2013年に発表した『糖質制限食は危険だ』という声明との整合性を取るためでしょう．あの時言ったことは決して間違っていたのではない，というわけです．

そこで，5月に行われた第67回日本糖尿病学会の教育講演18『糖尿病の食事療法を再考する』をWEBで視聴してみました．今回のGL-2024における食事療法が詳しく解説されるだろうと思ったからです．この講演では学会が推奨してきた糖尿病の食事療法の歴史から振り返り，初版から第4版までは『基礎食＋付加食』という，かなり自由度の高い方法だったのに，

それを第5版でガチガチに指定してしまったた理由については説明されませんでした．また注目のGL-2024の上記CQ 3-3については，ただ解説文と同じことを述べられたのみでした．

目新しかった点は今後食品交換表をどうするのかという考察でした．食品交換表は『当初は手軽さ・わかりやすさが主眼であったのに，版を重ねるにつれて複雑でわかりにくいものになった．これは改めていくべき』という方向性だけは示していました．

とは言え現時点では食品交換表第8版を出版する予定はあるもののその内容策定には時間を要するので，それまでは『男性なら1600kcal，女性なら1200kcalという固定的な食事指示を改めてもらうために』【健康食スタートブック】を使用してもらいたい，という解説でした．

なお，教育講演の最後で；

薬物療法がうまくいけば，そのまま続ける．しかしうまくいかない時は，食事療法や運動療法，さらには日々の生活習慣を見直すことが重要

と述べられたのは解せません．

たしかに 2022年9月に発表した『2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム』[PDF]の欄外にはそう書いてありますが，それは順序が逆でしょう．糖尿病治療の基本はまず食事療法・運動療法，次に薬物療法なのですから，病態に応じた食事療法をまず適用したうえで，それが奏功しない場合に，やはり病態に応じた薬物療法，とこういう順番のはずだからです．

前記の北里大学山田悟先生の寄稿にも書かれていましたが，今回 GL-2024で学会が『糖質制限食を認めた』とは言うものの，それは『全面否定はやめた』という程度であって，決して推奨ではありません．

なぜ，学会はこれほど糖質制限食を忌避するのでしょうか？学会が長年推奨してきた『炭水化物60%のカロリー制限食にはエビデンスは存在しない』ことを学会自身が認めているのですから；

「糖尿病診療ガイドライン」では，「食事のなかの炭水化物を50～60％エネルギー，たんぱく質 20％エネルギー以下を目安として，残りを脂質とする．」と記載している．
[中略]
しかし問題点の一つとして，現状では各栄養素についての推定必要量の規定はあるものの，相互の適正比率を定めるためのエビデンスには乏しい点が挙げられる．すなわち，前述の栄養素バランスの目安は，今のところ健常人の平均摂取量に基づいているにすぎない．
(第59回日本糖尿病学会シンポジウム26『これからの食事療法の展望)

エビデンスがないことは，糖質制限食を推奨できない理由にはなりません．

まさかとは思いますが，『健常人であれ，糖尿病であれ，米飯を中心とする一汁三菜の素朴な日本食が日本人にはベストなのだ．エビデンスがない？それがどうした？』などと強硬に主張する人が学会内部にいるのでしょうか？

治療ガイドをどうするか

ともあれ，例年通りであればとっくに発行されているはずの『糖尿病治療ガイド 2024-2025』はいまだに発行されていません．診療ガイドラインと異なり，この治療ガイドは一般内科医向けに発行されるので，影響力は非常に大きいものです．糖尿病専門医ではないので診療ガイドラインを読んでいないと思われる医師であっても，治療ガイドくらいは読むでしょう．したがって，今回のGL-2024を踏襲して，治療ガイドに『糖質制限食は短期間なら有効である』，この一文を入れるか入れないかで，目下ギリギリのつばぜり合いが行われている，そのために原稿が確定せず，したがって発行も遅れているのではないか，そう感じさせる今回の学会でした．