【以下の記載は，Wagner論文の内容紹介ではなく，しらねのぞるば個人の推論（＝暴論)ですので，そのつもりでお読みください】
危険なSIRD
糖尿病予備軍の段階では，たしかに多少血糖値は高いものの，HbA1cもそれほど悪くないので，『肥満の人にありがちな 軽度の糖尿病』とみられて，『食事や運動に気をつけてください． まだ投薬は不要でしょう』と診断され，本人も主治医も楽観していたところ，どんどん腎症だけが悪化していく．．．
これが Ahlqvist博士が警鐘を鳴らした SIRD(＝Severe Insulin Resistance Diabetes；重度インスリン抵抗性糖尿病)です．
この話が厄介なのは，たしかに『肥満の人にありがちな 軽度の糖尿病』(MOD ＝ Moderate Obesity Diabetes；軽度肥満糖尿病)も実在するからです． MODの場合は，食事・運動療法だけで肥満を解消すれば，せいぜい少量の投薬だけで みるみる改善していきます
ところが MODとSIRDとを見分ける手段は，早期からインスリン抵抗性が強いかどうか，あるいは 患者の遺伝子を解析して『糖尿病に関連する遺伝子』をまったく持っていないかなどですが，通常の糖尿病初診ではもちろんそこまで見ることはなく，ただ血糖値・HbA1cをみるだけです．それでは まず見分けるのは不可能でしょう．
誰も気づかなかったのか
しかし，SIRDがそれほど特異な病態を示すのであれば，数的には少数であるとしても，これまでの糖尿病治療症例で，医師は誰も気づかなかったのでしょうか？
日本糖尿病学会 報告例
そこで調べてみると，日本糖尿病学会でこんな症例が報告されていました．
(C)日本糖尿病学会
2型糖尿病と診断された477人を，2年間追跡した結果の報告です． この内，67人が糖尿病腎症を発症しましたが，それは 自宅で測定した 早朝の収縮期血圧(SBP)の最高値の上昇とよく相関していたという報告です．
上記は概要ですが，この研究の内容が 下記文献で詳しく説明されていました．
観察研究対象者に，記憶機能付きの血圧計を貸し出して，
(C) オムロン ヘルスケア
2週間にわたり，毎朝夕にそれぞれ3回の血圧測定を行ってもらいました．結果は本人も自己記録しますが，この研究では 血圧計のメモリに記憶された数値のみを採用しています． その結果，早朝(起床後1時間以内，かつ朝食前)/夕方の の血圧測定結果を見ると，早朝の収縮期血圧(SBP)の最高値のみが，腎症の発症ともっとも相関していた，という報告です．
このことは Wagner論文で，『危険なクラスター6』 は，腎洞脂肪が多く，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）が活性化されて，インスリン抵抗性・血圧上昇がみられたことを想起させます．
つまり，クラスター6では，[インスリン抵抗性]-[高血圧]-[腎症] ，これらがすべてつながっているのです．
日本腎臓学会 ガイドライン
このこと自体は良く知られていたことのようです．たとえば日本腎臓学会は 2013年の『慢性腎臓病(CKD)ガイドライン』でこう推奨しています．
レニン-アンジオテンシン系阻害薬(RA系)は，正常血圧の糖尿病性腎症の進展を抑制するので，正常血圧であっても使用することを推奨する．
CKD診療ガイドライン 2013 p.96 日本腎臓学会
つまりRA系の高血圧薬は，血圧が高くない人にも 糖尿病性腎症進行の防止効果があるのです．ただ，保険診療では，正常血圧の人に高血圧薬を処方できず，全額自己負担となってしまいます．このためでしょうか，この年以降のガイドラインから，この記述は削除されています．
以上のことから，Ahlqvist分類のSIRD，Wagner分類のクラスター6に相当する症状は，経験的には 既に日本でも知られていたのだと思います．
ただ，それが 独立した疾病であるとは思われず，単に『2型糖尿病の多様な病態の一つ』と思われていたのでしょう．
[10]に続く
Source: しらねのぞるばの暴言ブログ
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