第65回日本糖尿病学会の感想[11] 個別化食事療法とは

【この記事は第65回日本糖尿病学会年次学術集会に参加したしらねのぞるばの手元メモを基にした感想です．聞き間違い/見間違いによる不正確な点があるかもしれませんが，ご容赦願います】

作っただけのガイドライン

前回記事にて，第65回日本糖尿病学会では，【個別化された食事療法】の指針は発表されなかったことを報告しました．

ただし，学会の公式見解ではないのですが，シンポジウム28【糖尿病食事療法研究の最前線―現在の課題とこれからの展望】で，トップバッターとして登壇した　佐々木敏東大教授は，その講演でこういうことを述べておられました．

食パンとチーズとを渡されて，指定カロリー・指定蛋白質量・指定塩分の『健康的なチーズトースト』を作ることは可能だろう．
しかし，その逆はできるだろうか？

つまり糖尿病患者に栄養素比率の数値表だけを渡して『毎食こうなるように食事をしてください』と指示すれば，それで食事指導は完了したのか？という質問です
これは無理でしょう．そうなるような料理・食品の組み合わせは無数にあるからです．[焼肉] 0.45人前と[明石焼き] 1.3人前，そして[ヴィーガンサラダ]0.7人前というけったいな組み合わせでもできるかしれません．

佐々木先生は講演で，料理から栄養素構成は算出できるが，その逆，つまり栄養素構成表を渡されても，どういう料理にするかは一義的には定まらない，すなわち『不定連立方程式』であって解が定まらない，と述べていました．
つまり『栄養素比率を示してこれを必ず守れというだけでは食事指導と呼ぶに値しない』と言いたかったのでしょう．

食品交換表で，炭水化物/蛋白質/脂質比率を示して，それを患者に守れと強要するのは，【作っただけ】のガイドラインであり，【使った】ことにはならない，とそういう意味です．

それでは個別化食事療法とは？

食品交換表では炭水化物/蛋白質/脂質＝ 60/20/20などと指定しています．そこでこれを Aさんには 57/18/25，Bさんには 65/15/20と，個人ごとに細かく数値指定すれば，それで【個別化】できたのでしょうか．ではないですね．これでは相変わらず【個別化された，作っただけのガイドライン】です．

では，佐々木先生はどういうものを個別化食事療法であるとみなしているのでしょうか？

その答えは一般口演で得られました．

一般口演 Ⅰ－16－5
日本人2型糖尿病患者を対象に，個別化した食事指導による介入効果を検討したランダム化比較臨床試験

佐々木先生と慈恵医大病院との共同研究の結果報告です．題名にご注目願います．【個別化した食事指導】とはこういうものなのだとアピールしています．

といっても突飛な方法ではありません．

あらかじめ患者の食行動を聞き取り・アンケート・食事記録表(BDHQ)などでよく把握したうえで，その患者の病態，肥満度合，諸検査数値などを基にして，個人ごとに

たんぱく質が足りていません．
脂質を摂りすぎています．
ビタミンDが極度に不足しています．

などとアドバイスしていく方法です．

この試験の内容は以下の通りです．

2型糖尿病の成人136人(平均年齢：～58歳；平均BMI：26～27) を対象に，この方法を6ヶ月継続した【個別化】グループ(69人；完遂は64人)，従来の栄養指導を6ヶ月行った【従来】グループ(67人；完遂は62人)で，結果を比較しています．(ただし患者本人には自分がどちらのグループなのかは知らせていません)

HbA1cの変化は【個別化】グループで -1.1%低下し，【従来】グループで～0.7%の低下と有意差あり．
体重は【個別化】グループで -1kgと低下，【従来】グループでは～0kgで変化なし( P=0.07で有意差なし)．

という結果でHbA1cの低下は従来栄養指導より有意差をもって下げられました．体重変化ももう少しで有意差ありという減少が見られています．

この差について発表者は，【従来】グループでは，『野菜を食べましょう』とか『間食を減らしましょう』などと一般論的な画一指示にとどまっていたのに対して，【個別化】グループでは，栄養指導の都度，患者の食事記録からどこをどうすべきなのか個別項目ごとにアドバイスしたことが原因ではないかと考察していました．

この報告に対して，(一般口演なので，[発表] 7分＋[質疑] 3分という時間割なのですが) 異例なことに，3名の方が総計5つの質問を出して，質疑応答時間も7分を超えました．質問内容はこの【個別化】指導が従来の「患者の食事状況を聞き取ったうえで栄養指導する方法」とどこが違うのか，従来とあまり変わらないではないか，というものが多かったです．

[これ以下は私の感想です]
たしかに個別指導と言いながら，患者の食事状況を見て，栄養の過不足を指摘する，という手法だけを見ていては，従来の食品交換表に基づく食事指導とあまり違わないという印象を受けます．

ところが，この報告で示された食事指導が従来方法と決定的に違うところがあります．

従来の食事指導では，最終的に患者を食品交換表に従わせることが目標でした．

しかしこの【個別化】指導では，患者の食事スタイル・食事嗜好という根幹にはいっさいふれていません．ただ栄養の過不足を指摘しているだけです．

つまり最終的に画一的な食事に誘導するのか，それとも患者の食事スタイルはそれぞれだからと手をつけないのか，その点において正反対であると感じました．発表後の質問では，指導の手法に違いがあるのかないのかという点ばかりに着目していましたが，手法は似ていても誘導先がまるで違うのです．

露骨な言い方をすれば，『既製服に体を合わせろ』が従来の食事指導であり，『あなたに合わせたTailor-Made』が個別化食指導なのです．