彼女は97歳。ちょうど一年前、
慢性心不全の急性増悪があり、
約2週間の入院治療を行った。
三田・北神心不全ネットワークの取り組みが、
この地域の中核病院間で、手探りで始まってた頃、
超高齢心不全患者さんの心臓リハビリのご依頼で、
彼女との在宅医療のお付き合いが始まった。
初めの約半年間は日常生活動作の評価を主にしながら、
入浴動作訓練を中心にリハビリ的アプローチを行った。
当院の訪問看護師にも心臓リハビリの要点を伝えた。
地域の訪問看護ステーションの看護師さん達とも、
学びの機会を持ち、実践的な心臓リハを学んできた。
半年たった時点で、循環器専門の病院ドクターと相談し、
リコンディショニング入院で心不全の状態を再度整えた。
この入院のタイミングで、きめ細かく人生会議も行った。
心機能維持改善に伴い、彼女の社会参加も検討しデイケア利用も調整した。
デイケア利用時の急変時、リハビリの強度、入浴方法等々、打ち合わせた。
ご本人ご家族のご意向をちゃんと叶える為、退院後に、
ご利用されるデイケアのスタッフとも、学びを重ねた。
心臓リハビリの理解も進み、急変時の対応も細かく決められた。
「どんなことがあっても家で死にたい。」という彼女の願いも、
ちゃんと叶えられる準備が出来た。そんな挑戦の中、ちょうど一年。
彼女は、心機能の維持改善と共に、
ココロの機能までも向上してきた。
そして、なんと先日、庭の畑作業までに！
地域が、ちゃんと学び、繋がる。
それも、医療機関だけじゃなく、
介護保険関連の機関の皆さんとも。
地域一体になって学びを進めれば、
住み慣れた家で最後まで。が叶う。
今度の三田・北神心不全ネットワーク。
5月24日に済生会兵庫県病院の講義室。
頑張ってくれた老健相談員さんが発表する。
ぜひ今回も、地域の皆さんと学びを深めたい。
いつかいつか土に還る。
みんな一緒に挑戦しよう。
このネットワークの進歩が例え、
ツーパーセントでも挑戦し続けたい。
ザイタクリハビリは、幸福の再来だ。美しい。
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Source: 兵庫県三田市の在宅療養支援診療所「たなかホームケアクリニック」
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